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Cholestase gravidique
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La cholestase gravidique est une maladie du foie affectant la femme enceinte, gĂ©nĂ©ralement au cours du 3Ăšme trimestre de grossesse. Elle provoque des dĂ©mangeaisons intenses sur les mains et les pieds, puis sur tout le corps. Elle est globalement sans gravitĂ© pour la mĂšre, mais peut conduire, dans des cas extrĂȘmes, au dĂ©cĂšs du fĆtus in utero.Â
La cholestase gravidique nécessite une prise en charge médicale adaptée et rapide. Présentation des symptÎmes et de la conduite à tenir.
Quâest-ce quâune cholestase gravidique ?
La cholestase est une pathologie hĂ©patique. Elle rĂ©sulte dâun trouble des Ă©changes biliaires au niveau du foie. Lorsque cette pathologie survient dans le cadre dâune grossesse, on parle de cholestase gravidique ou de cholestase intrahĂ©patique de la grossesse (CIG).Â
Elle provoque une accumulation des acides biliaires dans le sang de la mĂšre. Par le biais du cordon ombilical, ils sont transmis au foetus et peuvent provoquer son intoxication.
La cholestase gravidique est une complication frĂ©quente, car elle touche 0,4 Ă 1% des grossesses en EuropeÂč. Câest la premiĂšre pathologie hĂ©patique de la femme enceinte.Â
Son mĂ©canisme est mal connu, mais il serait multifactoriel (hormonal, gĂ©nĂ©tique et environnemental).Â
Cette maladie survient gĂ©nĂ©ralement au cours du troisiĂšme trimestre de la grossesse. Elle peut arriver plus rarement durant le second trimestre ou de maniĂšre exceptionnelle en dĂ©but de grossesse. Les mĂšres ayant dĂ©jĂ eu une cholestase gravidique lors dâune prĂ©cĂ©dente grossesse sont plus Ă risque dâen dĂ©velopper une nouvelle. Celle-ci aura tendance Ă dĂ©buter plus tĂŽt lors dâune seconde grossesse.
Quels sont les symptĂŽmes de la cholestase gravidique ? Quand sâinquiĂ©ter et consulter ?
Les signes cliniques dâune cholestase intrahĂ©patique de la grossesse sont Ă la fois trĂšs simples, mais si peu spĂ©cifiques quâil est facile de passer Ă cĂŽtĂ© au dĂ©part. De maniĂšre simplifiĂ©e, des dĂ©mangeaisons trĂšs importantes au cours du 3Ăšme trimestre de grossesse doivent inviter Ă consulter rapidement la sage-femme ou le gynĂ©cologue accompagnant la maman.Â
Présentation des signes cliniques et biologiques de la CIG.
Signes cliniques de la cholestase gravidique
DĂ©mangeaisons
Le symptĂŽme principal de la cholestase gravidique sera les dĂ©mangeaisons (ou prurit en terme mĂ©dical).Â
On le retrouve :
- Souvent localisé sur les extrémités : paume des mains et plante des pieds
- Dans les cas plus sĂ©vĂšres : la dĂ©mangeaison sâĂ©tend Ă tout le corps
- Majoré le soir et la nuit
Des tableaux atypiques peuvent se retrouver, avec des dĂ©mangeaisons localisĂ©es uniquement sur le ventre par exemple. Un prurit important, survenant au cours du troisiĂšme trimestre de la grossesse, doit inciter Ă un rendez-vous avec sa sage-femme ou son gynĂ©cologue.Â
Ces dĂ©mangeaisons nâont pas de cause dermatologique ou allergique facilement identifiable. Il nây a aucune lĂ©sion sur la peau (boutons ou plaques type eczĂ©ma), exceptĂ© les lĂ©sions de grattage.
IctĂšre
LâictĂšre, plus communĂ©ment appelĂ© « jaunisse », se retrouve dans environ 10% des casÂČ de cholestase gravidique. Il est liĂ© Ă lâaugmentation anormale du taux de bilirubine dans le sang. La peau et le fond de lâĆil se teintent de jaune.Â
Ce signe est rarement le premier, mais il est un signe de gravité.
RĂ©solution spontanĂ©e aprĂšs lâaccouchement
Lâun des signes caractĂ©ristiques de la cholestase intrahĂ©patique de la grossesse est sa rĂ©solution spontanĂ©e dans les jours ou semaines qui suivent lâaccouchement.Â
Elle ne laisse gĂ©nĂ©ralement pas de sĂ©quelles. Le foie reprend son fonctionnement normal dĂšs que les hormones de grossesse diminuent.Â
Confirmation biologique du diagnostic de cholestase gravidique
La confirmation du diagnostic repose sur le dosage de certains marqueurs hĂ©patique.Â
Le mĂ©decin gynĂ©cologue ou la sage-femme prescrira une prise de sang Ă faire impĂ©rativement Ă jeun. Outre la confirmation du diagnostic, ce bilan permettra une Ă©valuation des risques pour le fĆtus.Â
Dans ce bilan hépatique, on retrouvera :
- Les transaminases (ASAT et ALAT) : Dans le cas dâune cholestase gravidique, les transaminases sont habituellement augmentĂ©es. Mais un taux normal nâexclut pas le diagnostic de CIG Ă lui seul.
- Les acides biliaires : câest le marqueur le plus sensible et le plus spĂ©cifique. DĂšs lors quâil dĂ©passe 14 ”moles/L, il confirme le diagnostic de cholestase intrahĂ©patique de la grossesse. Au-delĂ dâun certain seuil (40 ”moles/L), les risques de complications fĆtales sont majorĂ©s.
Signes associés au bébé
Tant quâil nây a pas de rĂ©elle souffrance du bĂ©bĂ© in utero, le fĆtus continue Ă se comporter normalement.Â
Chaque maman connait son bĂ©bĂ©. Tant quâil bouge autant quâĂ son habitude (beaucoup par moment, moins Ă dâautres), la situation reste rassurante.Â
Tout changement brusque dans ce que ressent habituellement la mĂšre doit ĂȘtre un signe dâalerte.Â
Elle peut dans un premier temps :
- Se poser et essayer de stimuler son bébé pour voir sa réactivité
- Appeler les urgences de la maternitĂ© oĂč elle doit accoucher pour prendre un avis mĂ©dical et recevoir les conseils appropriĂ©s
- Se rendre aux urgences obstĂ©tricales (aprĂšs avoir appelĂ© et sur demande de lâĂ©quipe) pour confirmer que le bĂ©bĂ© va bien
Quelles sont les causes dâune cholestase gravidique ?
Les causes et le mécanisme de la cholestase gravidique sont mal connus. Malgré tout, trois grandes causes, plus ou moins corrélées entre elles, provoquent ou augmentent le risque de développer cette maladie.
Les hormones de grossesse
Il est prouvĂ© que les modifications hormonales liĂ©es Ă la grossesse participent aux anomalies de fonctionnement des hĂ©patocytes (cellules spĂ©cialisĂ©es du foie).Â
Dans une grossesse normale, sans pathologie, des marqueurs hĂ©patiques se modifientÂł. Certains augmentent lĂ©gĂšrement, dâautres diminuent. Preuve que le fonctionnement du foie, comme de nombreux autres organes, est adaptĂ© durant cette pĂ©riode particuliĂšre de gestation.Â
Les dysfonctionnements hĂ©patiques entrainant une cholestase gravidique seraient liĂ©s, par un mĂ©canisme mal compris Ă ce jour, Ă lâaugmentation du taux dâĆstrogĂšnes.Â
Dans le cas des grossesses gĂ©mellaires, ce taux dâĆstrogĂšne est encore plus important. Elles sont plus Ă risque de dĂ©velopper une cholestase gravidique quâune grossesse simple.
Le facteur génétique
En Europe et en AmĂ©rique du Nord, la prĂ©valence de la cholestase gravidique varie entre 0,4 Ă 1% des grossesses. En France, elle concerne environ 1 grossesse sur 1000.Â
Cependant, dans certaines rĂ©gions du globe et chez certaines ethnies, cette prĂ©valence est nettement supĂ©rieure Ă la moyenne mondiale (autour de 1%). Ainsi, dans des tribus chiliennes ou boliviennes, jusquâĂ 27% des femmes enceintes⎠peuvent ĂȘtre touchĂ©es.Â
Ce taux dâincidence, aussi disparate Ă travers le monde, tend Ă dĂ©montrer lâexistence dâun facteur gĂ©nĂ©tique. Des anomalies au niveau de certains gĂšnesâ”, augmentant le risque de cholestase intrahĂ©patique de la grossesse, ont dâailleurs Ă©tĂ© mises en Ă©vidence par les chercheurs.Â
Entre autres, les femmes souffrant du syndrome LPACâ¶, entrainant la formation de calculs dans le foie et la vĂ©sicule biliaire, sont plus susceptibles de dĂ©velopper une cholestase gravidique durant leurs grossesses. Ce syndrome LPAC (Low Phospholipid-Associated Cholelithiasis), serait en majoritĂ© dĂ» Ă la mutation du gĂšne ABCB4.Â
Identifier les formes génétiques ou familiales permet de mieux surveiller les femmes enceintes concernées. Ce facteur explique en grande partie la récidive importante de la cholestase gravidique en cas de nouvelle grossesse.
Le facteur environnemental
Cette maladie semble avoir un caractĂšre saisonnier. Un pic se dessine trĂšs nettement en hiver.Â
De cette constatation, des recherches ont Ă©tĂ© menĂ©es, dĂ©montrant quâune carence en vitamine Dâ· (plus marquĂ©e en hiver, lorsque le soleil est moins prĂ©sent) augmente le risque de cholestase gravidique.
Des facteurs prédictifs
Ils ne sont pas Ă proprement parler des causes de la cholestase intrahĂ©patique de la grossesse, mais ils sont des marqueurs invitant Ă une meilleure surveillance.Â
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Trois situations sont Ă noter :
- Une grossesse tardive : lâĂąge est un facteur favorisant certaines complications durant la grossesse, dont les CIG
- Une grossesse multiple : le taux dâĆstrogĂšne Ă©tant particuliĂšrement Ă©levĂ© dans le cas dâune grossesse gĂ©mellaire (ou plus)
- Un antĂ©cĂ©dent de cholestase gravidique lors dâune prĂ©cĂ©dente grossesse : la rĂ©cidive est trĂšs frĂ©quente dans cette pathologie, et souvent plus prĂ©coce (dĂšs le second trimestre, voire avant)
Cholestase gravidique et risques : est-ce dangereux pour la maman et le bébé ?
Conséquences de la cholestase gravidique pour la maman
Cette maladie est principalement bĂ©nigne pour la maman. Elle se dĂ©veloppe au cours de la grossesse et sâarrĂȘte toute seule, quelques heures Ă quelques semaines aprĂšs la naissance.Â
Hormis les dĂ©mangeaisons et le manque de sommeil, elle ne prĂ©sente pas en soi de complications pour la future mĂšre.Â
Cependant, ce propos est Ă nuancer lĂ©gĂšrement.Â
Tout dâabord, dans les cas de cholestase gravidique compliquĂ©e (avec jaunisse et dĂ©ficit en vitamine K), la maman prĂ©sente un risque accru dâhĂ©morragie au moment de lâaccouchement.Â
De plus, la cholestase interhĂ©patique de la grossesse se retrouve bien souvent associĂ©e Ă dâautres pathologies. Ainsi, le risque de dĂ©velopper un diabĂšte gestationnel ou dâavoir une prĂ©-Ă©clampsie est multipliĂ© par 3 en cas de cholestase gravidique. Ces deux maladies peuvent avoir de graves consĂ©quences pour la mĂšre.Â
Dâautres maladies peuvent Ă©galement se dĂ©velopper ou ĂȘtre sous-jacentes Ă la CIG. On note par exemple :
- HĂ©patite C
- Cirrhose
- Lithiase biliaire (calcul biliaire)
- Cancer du foie
- Maladie de Crohn
- DiabĂšte
- Hypo ou hyper thyroĂŻdie
La surveillance de la maman, ainsi que les explorations mĂ©dicales nĂ©cessaires, sont importantes durant la fin de la grossesse et jusquâĂ guĂ©rison complĂšte.
Conséquences de la cholestase gravidique pour le bébé
Il faut dâabord rassurer les futures mamans. Dans une grande majoritĂ© des cas, la cholestase gravidique nâa pas de consĂ©quences nĂ©fastes pour leur bĂ©bĂ©.Â
Cependant, la surcharge dâacide biliaire dans le sang de la mĂšre peut se transmettre au fĆtus par le biais du cordon ombilical et du liquide amniotique. Elle entraine alors de graves complications.
Prématurité
Câest la premiĂšre complication de cette maladie pour le bĂ©bĂ©. Elle concernerait 19 Ă 60% des cas selon les Ă©tudesâž.Â
Ces chiffres englobent deux phénomÚnes :
- La cholestase interhépatique de la grossesse augmente significativement le risque de prématurité spontanée
- Les Ă©quipes mĂ©dicales et obstĂ©tricales sont globalement favorables pour dĂ©clencher un accouchement prĂ©maturĂ© Ă partir de 37 semaines dâamĂ©norrhĂ©e dĂšs lors que le bĂ©bĂ© est suffisamment mature au niveau pulmonaire et que la balance bĂ©nĂ©fice/risque penche en faveur de ce dĂ©clenchement.
Souffrance fĆtale
Dans les cas extrĂȘmes, cette pathologie peut conduire Ă la mort du bĂ©bĂ© in utero. Ce drame affecte 1 Ă 2%âč des mamans atteintes de cholestase gravidique.Â
MĂȘme si le mĂ©canisme conduisant Ă la mort du fĆtus est mal compris, il est admis que ce risque augmente :
- Avec la gravitĂ© de la CIG : plus les taux dâacides biliaires sont haut dans le sang, plus les risques sont importants
- Avec la prĂ©cocitĂ© de la CIG : plus la maladie commence tĂŽt dans la grossesse, plus elle a tendance Ă ĂȘtre sĂ©vĂšre
Parmi les autres complications, on note :Â
- Bradycardie (ralentissement du rythme cardiaque)
- DĂ©tresse respiratoire Ă la naissance
- Liquide amniotique mĂ©conial (risque dâinhalation Ă la naissance avec problĂšme respiratoire)
Quel traitement contre une cholestase gravidique pendant la grossesse ?
La cholestase gravidique nĂ©cessite impĂ©rativement une surveillance mĂ©dicale ou obstĂ©tricale. Sa prise en charge dĂ©pend de lâavancement de la grossesse (avant ou aprĂšs 37 semaines dâamĂ©norrhĂ©e), mais elle se fait globalement en trois temps : traitement, surveillance et dĂ©clenchement.
Traitement médical
MĂȘme sâil nâest pas mĂ©dicamenteux, le premier traitement de la cholestase gravidique reste le repos de la mĂšre.
Avant 37 semaines dâamĂ©norrhĂ©e, la cholestase gravidique est Ă©galement soulagĂ©e par la prise dâacide ursodĂ©soxycholique. Ce traitement mĂ©dical ne guĂ©rit pas la maladie, mais il rĂ©duit les symptĂŽmes.
- Les démangeaisons sont apaisées et diminuent
- La concentration des acides biliaires dans le sang est réduite
- Les effets toxiques des acides biliaires sur le fĆtus sont limitĂ©s
Surveillance
DĂšs la dĂ©couverte de la maladie et jusquâĂ sa guĂ©rison, la femme enceinte fera lâobjet dâune surveillance particuliĂšre.
- Prise de sang : quelques jours aprĂšs le dĂ©but du traitement puis une fois par semaine jusquâĂ lâaccouchement (en augmentant la frĂ©quence si nĂ©cessaire)
- Monitoring et échographies : surveillance du bébé dont la fréquence est corrélée à la gravité de la maladie
- Hospitalisation : dans les cas les plus graves (oĂč lâacide urodĂ©soxycholique ne semble pas fonctionner et les taux restent prĂ©occupants) la femme enceinte sera hospitalisĂ©e. Elle fera alors lâobjet dâune surveillance quotidienne.
DĂ©clenchement de lâaccouchement
Tant que lâĂ©tat de la maman le permet (taux dâacides biliaires dans le sang encore acceptable), la grossesse sera poursuivie aussi loin que possible. IdĂ©alement, jusquâĂ son terme.Â
Si la balance bĂ©nĂ©fice/risque devient dĂ©favorable, aprĂšs 37 semaines dâamĂ©norrhĂ©e, la naissance prĂ©maturĂ©e du bĂ©bĂ© devient prĂ©fĂ©rable au risque encouru Ă poursuivre quelques semaines la grossesse.Â
Ă ce stade, il est normalement mature au niveau pulmonaire et, sauf souffrance in utero, son Ă©tat ne diffĂšre pas de celui dâun bĂ©bĂ© nĂ© au mĂȘme stade de dĂ©veloppement, hors cholestase gravidique.
FAQ
La cholestase gravidique peut-elle revenir lors de la seconde grossesse ?
Nous lâavons dĂ©jĂ Ă©voquĂ© dans cet article, le risque de rĂ©cidive de la cholestase gravidique est important lors dâune prochaine grossesse. Il est de lâordre de 40 Ă 60%. Â
En cas de rĂ©cidive, la maladie commence souvent plus tĂŽt dans la grossesse et les symptĂŽmes sont plus importants. Il est important dâen informer la sage-femme ou le gynĂ©cologue qui accompagne la grossesse.
Une contraception orale Ćstroprogestative est-elle possible aprĂšs une cholestase gravidique ?
Il nây a pas dâinterdiction formelle. Une femme ayant lâhabitude de prendre une contraception orale Ćstroprogestative peut la reprendre aprĂšs son accouchement, mais une surveillance mĂ©dicale sera nĂ©cessaire durant les premiers mois. Un risque de cholestase gravidique hormono-induite est possible.
Faut-il adapter son alimentation en cas de cholestase gravidique ?
Le lien entre la cholestase gravidique et lâalimentation nâest pas clairement Ă©tabli. Bien que la cholestase de la grossesse soit une atteinte du foie, aucun aliment en particulier ne vient la prĂ©venir ou la soulager.Â
Cependant, chez les femmes sujettes aux calculs biliaires ou aux problĂšmes hĂ©patiques, comme chez toutes les futures mamans, une bonne hygiĂšne de vie est recommandĂ©e.Â
Tous les aliments riches en cholestĂ©rol sont Ă consommer avec modĂ©ration.Â
Tant pour son action sur le foie que pour les risques quâil engendre sur le bĂ©bĂ©, lâalcool doit ĂȘtre Ă©vitĂ© durant toute la durĂ©e de la grossesse.
AprĂšs lâaccouchement, la cholestase gravidique est-elle guĂ©rie ?
Rapidement aprĂšs lâaccouchement, cette pathologie se guĂ©rit spontanĂ©ment. La durĂ©e de cette guĂ©rison varie de quelques heures Ă quelques semaines.Â
Cependant, la jeune maman devra faire lâobjet dâune surveillance mĂ©dicale encore quelques semaines Ă quelques mois pour sâassurer quâaucune autre pathologie sous-jacente ne se dĂ©veloppe.
Quels sont les spécialistes de la cholestase gravidique ?
La cholestase gravidique Ă©tant une pathologie de la grossesse, elle est dâabord diagnostiquĂ©e puis suivie par le mĂ©decin obstĂ©tricien ou la sage-femme qui accompagne la femme enceinte.Â
Cependant, le recours Ă un hĂ©pato-gastro-entĂ©rologue peut ĂȘtre nĂ©cessaire, soit pour obtenir un bilan plus approfondi, soit pour Ă©carter toute autre pathologie hĂ©patique sous-jacente.
Toutes les dĂ©mangeaisons durant une grossesse sont-elles le signe dâune cholestase gravidique ?
La femme enceinte a bien des raisons (spécifiques ou non à la grossesse) de se démanger :
- Atteinte dermatologique (eczéma, psoriasis)
- Ăruption polymorphe de la grossesse
- PemphigoĂŻde de la grossesse
- Sécheresse cutanée
- Allergie
Toutes les dĂ©mangeaisons ne sont donc pas lâexpression dâune cholestase intrahĂ©patique de la grossesse. Mais elles doivent toutes ĂȘtre Ă©coutĂ©es ! Il est important dâen parler au professionnel de santĂ© qui accompagne la future maman. Cela lui permettra dâĂ©liminer les causes graves et de soulager les dĂ©sagrĂ©ments qui peuvent lâĂȘtre.Â
Références / Sources
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https://ojrd.biomedcentral.com/articles/10.1186/1750-1172-2-26
2. Intrahepatic cholestasis of pregnancy-current achievements and unsolved problems, Jurate Kondrackiene and Limas Kupcinskas. 2008.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2751886/
3. Foie et grossesse, FMC Gastro. 2003.
https://www.fmcgastro.org/postu-main/archives/postu-2003-paris/foie-et-grossesse/
4. Intrahepatic cholestasis of pregnancy, Thomas Pusl & Ulrich Beuers. 2007.
https://ojrd.biomedcentral.com/articles/10.1186/1750-1172-2-26
5. Cholestase gravidique, Christophe Corpechot. 2017.
https://www.fmcgastro.org/textes-postus/no-postu_year/cholestase-gravidique/
6. Le syndrome LPAC (Low Phospholipid-Associated Cholelithiasis) : mythe ou réalité ?, Bertrand Condat. 2016.
https://www.fmcgastro.org/textes-postus/no-postu_year/le-syndrome-lpac-low-phospholipid-associated-cholelithiasis-mythe-ou-realite/
7. Decreased 1,25-dihydroxy vitamin D levels in women with intrahepatic cholestasis of pregnancy, Elisabeth Wikström Shemer, Hanns-Ulrich Marschall. 2010.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20955096/
8. Intrahepatic cholestasis of pregnancy, Thomas Pusl, Ulrich Beuers. 2007.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17535422/
8. Effects of Intrahepatic Cholestasis on the Foetus During Pregnancy, Anushree Sahni and Sangita D Jogdand . 2022.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9681709/